法國醫保局日前公布2024年醫保詐騙資料，顯示該機構查獲案件金額高達6.28億歐元，較五年前增長一倍。綜合外電報道，這一數字暴露出醫保詐騙已呈現明顯的專業化、產業化特徵。犯罪集團借助數字技術和網絡平台偽造電子處方、盜用醫療身分等高技術手段實施欺詐。
據報道，法國案例猶如一面鏡子，折射出數字時代下各國醫保監管體系面臨的共同挑戰，同時也為醫保監管敲響警鐘。
報道稱，根據資料統計得知，醫保詐騙主要通過冒充醫療專業人員或偽造病情病歷的方式實施詐騙。不法分子通過網絡釣魚和社保網絡欺詐等手段冒充醫療人員，或者通過社交網絡偽造長期病假證明和虛假工作證明，騙取高額醫保資金。更值得警惕的是，身分盜用和網絡釣魚等依託數字技術的新型欺詐手段還在快速蔓延。
在醫療機構的欺詐案件中，涉及最多的是冒充助聽器銷售人員的詐騙者。相關欺詐金額達1.15億歐元，是2023年的4倍。其次是藥劑師、護士和醫療運輸人員。在涉及被保險人的欺詐案件方面，醫保局查獲並阻止了涉及4200萬歐元的病假欺詐，是2023年的2.4倍。
醫保欺詐猛增的主要原因在於，法國醫保監管體系存在系統性缺陷，無法做到事前提醒、事中預警、事後審查的監管流程閉環。根據法國國家健康基金和審計法院的調查報告，其缺陷主要集中在醫保監管體係數字化建設嚴重滯後、醫保監管體系路徑存在明顯缺陷、醫保監管體系對患者資訊安全保護力度弱三個方面。這三大系統性缺陷共同導致了該國醫保欺詐問題的持續惡化。
不法分子依託社交網絡進行招募，發布廣告，從事非法活動。雖然法國政府增加反欺詐人員數量，並聘請具備司法員警權力的專業統計分析師和調查員進行網絡調查，但在網絡平台對資訊發布的源頭監管以及對資訊發布者的身分資訊識別等方面，仍缺乏新型網絡技術和相關法律制度的保障。
法國「100%醫保」改革下，患者可以獲得免費醫療資源具有積極意義。但助聽器等免費醫療器材的審核依賴紙質資質證明，未與工商註冊系統聯網核查，詐騙者通過註冊空殼公司，偽造助聽器銷售資質，與部分醫療機構合謀虛開帳單。同時，醫療從業者身分缺少體系化監管，許多不法分子甚至假冒醫療機構人員虛開醫療帳單後仍能逃脫監管。
此外，醫保監管體系對患者資訊保護不足，導致個人資訊頻繁洩露並被犯罪分子利用。一方面，法國相關法律未將醫療資訊納入強制審核範疇，也未明確社交媒體平台對醫療資訊的審核責任，平台對虛假醫療廣告缺乏主動篩查義務，無法實現醫療從業者與患者的真實身分綁定。
這種源頭監管的失效，導致患者資訊在不知情的情況下被不法分子獲取利用。另一方面，患者醫療資料管理部門、業務部門、資訊化部門之間的分工不明確，致使患者資訊在傳遞過程中存在較大洩露風險。
醫保欺詐的數字化、產業化與網絡化已成為全球性挑戰，各國醫保監管系統普遍面臨類似問題。在此背景下，各國正積極探索有效的應對之策。
